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理赔操作实务:财产险查勘、理赔流程

举报 来源: 非车险理赔实务 2017-09-27 01:20 作者:某小编

一、查勘定损环节

   

各级查勘人员在接到调度岗的查勘通知后,立即赶赴现场进行查勘,准确了解出险时间、地点、原因,并实施施救、拍照、估损、索取有关单证,作好文字记录。


(一)查勘准备


1、要做到双人以上查勘现场,且查勘前要制定查勘计划和方案,做好查勘分工;


2、查勘前应准备好查勘工具,如照相机、皮尺、查勘记录纸等,对重大赔案应带摄像机进行摄像;


3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白《损失清单》、空白《出险通知书》、空白《定损协议书》等有关材料;


查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后,应及时制作保险单、批单抄件,并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息,同时注明抄件日期,与报案记录等内容进行详细核对。


《出险通知书》可由业务人员指导被保险人填写,要做到真实反映出险情况,尽量做出准确的损失估计,并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。


(二)查勘工作内容包括:



2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合,必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定,为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场,根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因,做出鉴定。


3、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件,应做出初步责任认定。对不属于保险责任的,应明确告知被保险人,作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的,查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态,应将现场查勘情况带回,经综合考虑或请示上级,责任认定明确后再告知被保险人处理结果。


4、现场拍照、绘制草图。现场照片是保险事故现场的真实记录,力求清晰、准确、完整的效果,注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图,标明受损财产的存放地点、分布情况等,并作简要的文字说明。


5、做好现场查勘记录、问询笔录。查勘记录是反映整个现场情况、查勘工作过程和内容的文字材料;问询笔录是对被保险人代表就被保险人情况、事故经过等进行的文字记录,这些材料必须由查勘人员现场完成,并由当事双方签字确认。它将是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。


6、现场施救。督促和协助被保险人,及时清理现场,采取有效措施,做好事故发生中或发生后的施救工作,避免损失的进一步扩大。


7、分类清理受损财产,记录受损财产名称、数量、金额,必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额,同时根据被保险人提供的“损失清单”与受损财产进行核对,初步估计各类财产损失及合计损失金额,并要求被保险人签章确认。


8、查对会计资料。出险后,应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等,必要时应封存被保险人财务报表和有关台账,并组织专门人员查账,以便核实受损财产的数量、价格,了解出险时的保险价值。同时查验投保时的会计明细账,了解投保时的保险金额的明细项,并与保险单进行对照,同时要做好查账笔录,索取各种查账资料复印件,并请被保险人签章确认。


9、确定损失。对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件,在确属保险责任的情况下,可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等,核定分类财产损失金额及合计损失金额,填制《定损协议书》,要求被保险人确认后在《定损协议书》上签章。


10、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时,按公司规定聘请公估机构或技术专家核定损失。同时,该聘请方案应得到被保险人书面同意,以免日后引起纠纷。


1 1、根据分级授权的规定,对于超过本级理赔权限的案件,应及时报请上级权限处理人,并按照上级权限处理人的决定处理。


12、了解出险标的是否存在重复保险,如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细,以便计算赔款。


13、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如:出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。


二、责任认定环节


责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料,遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定,分析灾害事故的主客观原因,认定是否属于保险责任的过程。


(一)理赔人员应根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料,遵照条款及条款解释的有关规定,确定事故是否属于保险事故。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。


(二)审定保险责任应根据保险基本原则(如近因原则等)、保单责任范围和有关权威部门(如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等)的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。


(三)对于拒赔案件,按拒赔流程处理。


(四)对超权限的重大案件或有争议的疑难案件,应报上级审批后,最终确定责任。


(五)发生保险责任范围内的灾害事故,如根据国家法律规定或有关约定,应由第三者负责的,应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿,根据被保险人的要求,可先予以赔付,并要求被保险人填具《权益转让书》,掌握充足的证据和证明资料,便于以后向第三者进行追偿。


三、损失核定环节


损失核定就是在保险责任认定后,根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单,审核受损财产是否属于保险财产,施救费用支出是否“必要”、“合理”等,以确定保险赔偿范围的过程。


(一)核定受损标的范围


根据承保的内容、项目,核对受损财产的范围,凡不属保单承保范围的财产均应剔除。


(二)核定受损标的价格、数量


根据被保险人提出的保险标的的损失清单,与实物核对,固定资产应逐项核实损失程度及损失金额;流动资产(存货)应查对报损单价与账面单价是否一致;清点受损物资,并与账册、出入库单据等进行核对,做到“账实相符”。


1、对于受损的固定资产(建筑物、机器设备办公设施等),全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失;可修复的部分损失,分两种情况:被保险人自行修理的可按工人人工费用、加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额;对需运至外地或由外部人员修理的设备,可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。


财产一切险中固定资产的保险价值是出险时的市价,财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。


2、对于受损的流动资产(存货),通过与承保明细的核对,并根据“查账笔录”,逐一核实损失数量、单价等,核对有无虚报多报的现象。


财产一切险和财产基本、综合险中流动资产(存货)的保险价值都是出险时的账面余额。


3、财产(一切)险如果附加重置价值条款,应根据被保险人对受损财产进行重置、重建或修复的价格核定固定资产损失金额,但重置、重建、修理后的财产状态既不能好于也不能差于受损前财产的标准。如果有附加定值保险条款,核定损失应以保险单上确定的保险金额核定损失金额。


四、赔款计算环节


赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后,根据条款赔偿处理的有关规定,计算赔款金额的工作过程。


(一)固定资产(建筑物、机器设备、办公设施等)


1、全部损失:受损固定资产的保险金额等于或高于保险价值时,其赔偿金额以不超过保险价值为限;保险金额低于保险价值时,按保险金额赔偿。


2、部分损失:当保险金额等于或高于保险价值时,其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用计算;保险金额低于保险价值时,其赔偿金额应根据实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。


赔款:保险金额/保险价值×实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用


财产(一切)险中固定资产的保险价值是出险时的市价,财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。


(二)流动资产(存货)


1、全部损失:受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时,其赔偿金额以不超过出险时帐面余额为限;受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时,其赔款不得超过受损财产的保险金额。


2、部分损失:受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时,按实际损失计算赔偿金额;受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时,应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。


赔款=保险金额/保险价值×实际损失或受损财产恢复原状所支付修复费用


财产一切险和财产基本、综合险中流动资产(存货)的保险价值都是出险时的帐面余额。


(三)帐外财产和代保管财产


根据帐外财产、代保管财产的性质,分别按照相应的固定资产或流动资产的赔款计算方法进行计算。


1、全部损失:受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额时,其赔偿金额以不超过出险时重置价值或帐面余额为限;受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时,其赔款金额不得超过受损财产的保险金额。


2、部分损失:受损财产保险金额等于或高于出险时的重置价值或帐面余额时,按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算赔偿金额;受损财产的保险金额低于出险时重置价值或帐面余额时,应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用乘保险金额与出险时重置价值或帐面余额的比例计算赔偿金额。


赔款=保险金额/保险价值×实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用


(四)残值的计算


1、受损保险财产无论全部损失或部分损失,只要有残值,应协议作价折归被保险人,并在赔款中扣除,保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资,应认真详细做好登记,交由有关单位定价、销售、拍卖,回收款项冲减赔款。该环节的责任人是案件处理人。


2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的,残值也不比例分摊;反之则要进行比例分摊,即:应扣残值=残值×(保险金额/保险价值)


(五)免赔额的处理


按保单约定,在最终赔付金额中扣除免赔额。


(六)进行赔款计算时,还应注意以下几项内容


1、凡能够确定损失程度的受损标的,都可以按如下公式进行计赔。


赔款=受损标的的保险金额×该标的的损失程度


如果受损标的的保险金额高于该标的出险时的保险价值时,上述计算公式中的“受损标的的保险金额”应改为“受损标的的保险价值”。


2、如果某些固定资产遭受部分损失后,其整体损失程度或修复费用很难确定时,可采用“分割赔付法”进行计赔。即先将某标的按总体结构分为若干部分,并确定每一部分价值占总体的百分比,再将每一受损部分的损失程度分别加以确定,然后根据保险条款的赔偿规定计赔。


其中某一部分赔款=标的整体的保险金额或保险价值×该部分标的占总体的百分比×该部分的损失程度


(七)施救费用的赔偿计算


施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”的、“合理”的费用。


1、施救费用要注意区分保险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的,只负责保险财产的施救费用;不能区分的,应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下:


保险财产施救费用=全部施救费用×(被施救保险财产价值/全部被施救财产价值)


2、施救费用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时,可按推定全损处理。


3、计算保险财产赔款时不进行比例分摊计算的,施救费用赔偿金额也不比例计算,反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。


应赔施救费用=保险财产施救费用×(保险金额/保险价值)


(八)追偿案件的赔偿处理


涉及向第三方追偿的案件,被保险人必须向涉案第三方提出民事赔偿责任,在获得保险公司赔偿后,将追偿权力移交给保险公司。在保险人同意的前提下,由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用,或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用,均由保险公司承担。


(九)仲裁、诉讼费用的赔偿处理


当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时,一般应由案件处理人与被保险人本着实事求是,公平合理的精神,协商解决;如双方不能协商解决,须由提交仲裁机关仲裁或由法院裁决的案件,应马上移交总公司合规法律部处理。


(十)重复保险的赔款计算


保险标的在发生保险责任范围内的索赔时,如存在就同一保险标的、同一保险风险向多家保险公司投保、保险责任期限相同的保险单,且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失,保险人将按各自的保险金额比例分摊计算赔偿金额,具体公式如下:


本保单项下应付赔款=总赔付金额×本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和


(十一)工业企业存货赔偿


1、原材料的赔偿


原材料包括企业库存的各种材料,如原料及主要材料、辅助材料、外购半成品、修理用备件、包装材料、燃料等。对于原材料的损失在理赔时要注意:一是必须是库存的原材料才负责赔偿。定损时,核查有关的总账分类账、明细账以及仓库保管帐,明确受损物品是否在库,只有做到有实有帐才能赔付。记住,有实无账和有账无实都不能赔偿。二是要分清受损企业对库存材料是按实际成本核算还是按计划成本核算,对按计划成本核算的企业,理赔时要考虑到材料成本差异。当计划成本低于实际成本时,就可能出现不足额赔付,反之就会出现超额赔付。


对于库存原材料全损,检查材料成本差异科目,如出现借方余额,说明实际成本大于计划成本赔付时要在计划成本上加上该科目的借方余额:如果出观贷方余额,说明实际成本小于计划成本,赔付时要在计划成本上减去该科目的贷方余额。


出现部分损失时,受损材料应负担成本差异额,成本差异额由材料成本差异率与受损原材料相乘得出。


当月材料成本差异率=月初结存材料的成本差异/月初结存材料的计划成本×100%


计划成本与这个差异金额相加或相减,就构成了部分损失的原材料赔款。


2、产成品的赔偿


产成品包括企业已经完成全部生产过程并已验收入库,合乎标准规格和技术务件可以按照合同规定条件送交订货单位,或者可以作为成品向外销售的产品,这部分财产的理赔应注意以下二点:


(1) 企业产成品科目中可能包括不合格产成品,由于不合格品与合格品在成本投入上是相同的,而保险公司是以企业的成本价承保的,因此,理赔时不应区别对待,而应按其实际损失的成本价负责赔偿。


(2) 已完成销售手续,但尚未发出的产成品已开出发票并收到货款,并已将提货凭证交付购货单位,而购货单位未及时提取的产成品部分,由于货物所有权已转移,不属企业存货,因此赔付时应予剔除。


3、包装物的赔偿


工业企业会计制度规定,  “包装物”科目核算企业库存的各种包装物的实际或计划成本,该科目的期末余额为库存未用包装物的实际或计划成本。


从定义看出,包装物核算由两个特征:一是必须在库,不包括发出或库外包装物,二是必须未用。因此,对包装物的理赔,在核查包装物的会计账和保管帐基础上,弄清受损包装物是否未用和在库,只要符合这两个条件,就可以赔付。


4、低值易耗品的赔偿


被保险人投保了“存货”科目,存货项下设有“低值易耗品”科目的,低值易耗品损失应予赔偿,但应注意,工业企业会计制度规定,企业可根据不同种类低值易耗品的特点,采用“一次摊销”和“五五摊销”等方法进行摊销。


对于一次摊销的低值易耗品,由于领用时已一次摊入成本,账面上已无账面价值,即使还在用理赔时也应将其剔除。


采用五五摊销的低值易耗品,由于领用时已摊销了其价值的一半,即50%已经摊入了成本,故在理赔定损时,在核查“低值易耗品摊销”明细科目基础上,只赔偿其成本的50%,另一半不予赔付。


(十二)增值税的赔偿


固定资产购入时,由于买价中的增值税部分不能抵扣,因此,其买价包括价款和增值税款。固定资产全损,赔偿是也应该包括价款和税款。固定资产在建工程也是如此。


存货由于购入时实行价税分离,增值税部分作为进项税额可用销项税额抵扣,因此存货是不合增值税的,如产成品、在制品、原材料均不合增值税。经营用固定资产修理费中的增值税额可作为进项税额抵扣的,赔偿计算时也可剔除。



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